14/04/2012

La santé

        Richesse des Nations et dépenses de santé

 Constat général : la santé est liée à la macroéconomie, car quand les pays sont développés et riches les dépenses de santé augmentent. On constate un lien entre croissance et santé.

L’augmentation des dépenses de santé découle de deux grands facteurs :

- l’augmentation du niveau de vie et des revenus : la santé est un bien de luxe, son élasticité revenu est supérieure à 1 (augmente plus que proportionnellement avec le revenu).

- le progrès technique : la médecine est plus performante, on dispose de nouveaux médicaments ou de nouvelles technologies. Car loi des rendements décroissants !

De plus le contexte actuel est différent, Dormont (2009) :

- le vieillissement : peu d’effets macroéconomiques pour l’instant mais la probabilité est forte …

- le coût : comme la plupart des pays de l’OCDE ont mis en place un financement public c’est un problème pour l’Etat (mais le constat est le même pour un pays comme les USA où l’essentiel du financement est privé).

 

        Une domination de l’approche économique

Pour évaluer économiquement la santé, on peut utiliser trois critères :

- son efficacité : atteindre des objectifs

- son accès : tenir compte des personnes visées

- son coût : total et individuel

La question de la valeur de la vie est posée par Sauvy (1977) dans une logique démographique et de développement. Pour les économistes, au delà des questions éthiques, il faut quantifier la durée de la vie de manière monétaire pour arbitrer entre différentes solutions.

Ex : lutter contre une épidémie

La santé est également une question essentielle pour les pays en développement, Duflo (2010) montre que quelques actions simples et peu coûteuses peuvent avoir des effets très bénéfiques. Ex : vaccins, moustiquaires …

La sociologie de la maladie et de la médecine ayant une portée moins opérationnelle et plus descriptive. Ainsi Adam & Herzlich (1994) fournissent une synthèse de ses apports : la santé est une construction historique. Ex : médecine moderne, épidémies ; les déterminants sociaux de la santé ; l’interprétation sociale et culturelle de la maladie ; la relation médecin-malade ; la sociologie de l’hôpital.

 

I] L’organisation des systèmes de santé

On retrouve les oppositions typologiques classiques de l’Etat Social : bismarckien / fondé sur la profession et l’activité ou beveridgien / universel.

 

  • Economie des systèmes de santé

Plusieurs éléments d’analyse ont été avancés

- Le risque

C’est Arrow (1963) qui a mis en valeur le caractère original de la santé : c’est un problème économique car elle est indissociable d’un choix en situation d’incertitude.

Ex : prévention ou hospitalisation

- Les incitations

L’économie de la santé est un des grands domaines d’application de l’économie de l’information.

Dans un système de santé, la plupart des intervenants sont dans une situation d’asymétrie d’information, Rothschild & Stiglitz (1976).

Ex : patients, médecins, hôpitaux, assureurs …

De plus, la santé est source d’externalités (ex : épidémies) et certains biens sont des biens publics (ex : brevets, vaccins).

De même, l’assurance santé peut entraîner un aléa moral : le fait d’être couvert peut inciter à minimiser le risque ou la qualité des soins.

La tarification des soins peut entraîner de la sélection adverse : si elle est trop élevée, seules les personnes à risque vont s’assurer et si elle est trop faible, seuls les mauvais médecins seront disponibles.

Enfin, l’économie des soins subit des relations d’agence puisque le médecin prescrit, la patient est un client, puis l’assureur rembourse.

 

  • Sociologie des systèmes de santé

Approche plus basée sur la représentation sociale de la santé des individus.

- La profession médicale

S’appuie sur les travaux classiques de Parsons ou des interactionnistes pour mettre en valeur la particularité des relations liées à la santé.

Ainsi le jugement sur l’état de santé relève de l’expertise. Dodier (1993) montre que le médecin du travail ne se contente pas d’appliquer un savoir objectif mais qu’il prend une décision complexe et circonstancielle, liée à la fois à des caractéristiques individuelles et collectives.

De plus la sociologie a étudié l’organisation hospitalière.  Peneff (1992) a ainsi mené une enquête d’observation participante d’un service des urgences montre les différences de statuts (brancardiers ou infirmières) et l’alternance routine/urgence qui joue sur les rapports hiérarchie/coopération.

- L’expérience de la maladie

A travers l’étude des asiles Goffman (1968) considère que l’hôpital ne remplit pas qu’une fonction thérapeutique, mais tend plutôt à écarter les malades mentaux du reste de la société.

Idée qu’il approfondit en montrant la stigmatisation subie par les handicapés, Goffman (1975). Cela pousse les individus à mettre en œuvre des stratégies : cacher la différence, modifier sa condition ou se retirer de la vie sociale.

Enfin, les épidémies sont des périodes sociales clés pour relier santé et société : Pollak (1988) étudie ainsi le cas du SIDA dans la communauté homosexuelle. Il montre notamment les difficultés de mobiliser autour de cette cause, l’ambivalence entre le traumatisme de la maladie et l’espoir de guérison ou encore le soutien apporté par des associations de malade proches des victimes plus que par les familles …

 

II] La réforme des systèmes de santé

Les dépenses sont engagées à un niveau décentralisé avec de nombreuses asymétries d’information.

 

  • La variété des systèmes

Phelps (1992) constate empiriquement cette variété tant dans la pratique médicale que dans les coûts.

Cela va du système bureaucratique du NHS anglais (coûts faibles mais rationnement) au système concurrentiel américain (coûts élevés et fortes inégalités).

On constate que les inégalités face à la santé sont corrélées au statut social (ex : PCS) et aux revenus. Cela semble confirmer l’hypothèse que la santé est un bien de luxe ou que la valeur de la vie augmente. Ainsi cela justifie des réformes de type Couverture Maladie Universelle (CMU) pour favoriser l’accès à la santé des plus modestes.

Majnoni D’Intignano (2005) souligne que le système français possède un financement bismarckien et fournit des soins de type beveridgien. C’est un système centralisé avec une forte régulation étatique pour la protection sociale mais avec une dose de mécanismes de marché (ex : médecine libérale, assurances privées).

Il poursuit une double logique :

- contrôle de l’offre de soins. Ex : numerus clausus, carte sanitaire

- rationnement budgétaire. Ex : tarification des prestations hospitalières

Les prix sont déconnectés de la demande, d’où une gestion par les quantités.

 

  • Les débats

Pour réformer les systèmes, on peut chercher à mettre en œuvre de meilleures incitations (dans une logique d’économie normative) pour éviter que les offreurs maximisent leur profit en augmentant les actes ou les prescriptions et pour éviter que les demandeurs maximisent leur utilité en augmentant les soins.

On peut proposer des menus de contrats pour obtenir l’information sur les patients ou les docteurs. On peut également réaliser des « benchmark » : comparer les offres de soins.

Sachant qu’il serait trop coûteux d’extraire toute l’information sur la santé, Geoffard (2009) montre qu’une mise en concurrence des assureurs, des médecins ou des hôpitaux n’aurait pas pour effet d’accroître l’efficacité mais déboucherait sur une concurrence imparfaite.

Pour améliorer le financement, on cherche à diminuer les dépenses par la responsabilisation.

Ex : panier de soins, ticket modérateur, dossier médical, médecin référent …

On estime que les dépenses de santé représentent en moyenne 8,4 % du PIB des pays de l’OCDE (d’où une gestion étatique depuis la réforme de 1995).

Pour Elbaum (2008) cette orientation vers des réformes d’inspiration libérale entraîne une dualisation progressive entre solidarité et logique assurantielle.

Ex : la réforme de santé aux USA

On peut également s’interroger sur le gouvernement de la Sécurité sociale : le système français a longtemps reposé sur le paritarisme jusqu’à la réforme de 1995. Pour Palier (2002) le système est inadapté au nouveau contexte économique et social. Mais pour le réformer il faudrait arbitrer entre quatre objectifs contradictoires :

- la viabilité financière

- l’égal accès

- la qualité des soins

- la liberté des patients et des professionnels

 

Conclusion :

Renouveau de l’économie de la santé par les travaux empiriques sur l’effet placebo ou la pénibilité au travail … Approfondissement de la sociologie de la santé avec le rôle des inégalités sociales, l’expérience médicale …

 

Références :

ADAM, Philippe & HERZLICH, Claudine : Sociologie de la maladie et de la médecine, Armand Colin, 1994

ARROW, Kenneth : Incertitude et économie du bien-être des soins médicaux, in Théorie de l’information et des organisations, Dunod, 1963

DODIER, Nicolas : L’expertise médicale, Métailié, 1993

DORMONT, Brigitte : Les dépenses de santé, Editions de la Rue d’Ulm, 2009

DUFLO, Esther : Le développement humain, Seuil, 2010

ELBAUM, Mireille : Economie politique de la protection sociale, Puf, 2008

GEOFFARD, Pierre-Yves : Concurrence en santé: marché des soins, marché de l’assurance, Regards Croisés sur l’Economie, 2009

GOFFMAN, Erving : Asiles, Minuit, 1968

GOFFMAN, Erving : Stigmate, Minuit, 1975

MAJNONI D’INTIGNANO, Béatrice : L’organisation du système de santé français, in TRONQUOY, Philippe dir., La santé, La Documentation Française, 2005

PALIER, Bruno : Gouverner la sécurité sociale, Puf, 2002

PENEFF, Jean : L’hôpital en urgence, Métailié, 1992

PHELPS, Charles : Les fondements de l’économie de la santé, Publi-Union, 1992

POLLAK, Michael : Les homosexuels et le sida, sociologie d’une épidémie, Métailié, 1988

ROTHSCHILD, Michael & STIGLITZ, Joseph : Equilibrium in competitive insurance markets, Quarterly Journal of Economics, 1976

SAUVY, Alfred : Coût et valeur de la vie humaine, Hermann, 1977

11:03 Écrit par Guillaume ARNOULD dans Economie, Sociologie |  Facebook | | |

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